Meninggalkan proses penguncian, satu kesilapan membawa kepada tragedi yang tidak boleh diperbaiki.
Pada jam 3:50 pagi pada 26 November 2025, barisan pengeluaran pengecap automatik seberat 1,300 tan dalam perusahaan mengalami masalah penyumbatan. Pekerja penyelenggaraan Jiang memasuki peralatan untuk membersihkan dan menyahpepijat acuan. Mengikut peraturan pengeluaran keselamatan negara dan sistem keselamatan dalaman perusahaan, penyelenggaraan peralatan mesti mengikut sepenuhnya proses tagout Lockout LOTO: memotong bekalan kuasa utama, memutuskan sumber tenaga, menggantung label amaran, kakitangan operasi memasang kunci keselamatan peribadi sahaja, melepaskan tekanan sisa peralatan, dan kemudian menjalankan kerja penyelenggaraan.
Walau bagaimanapun, ahli pasukan-di tapak secara amnya mempunyai mentaliti yang bernasib baik, hanya menekan-butang henti kecemasan di tapak, tanpa memutuskan sambungan bekalan kuasa utama, mengunci, menggantung tanda amaran penyelenggaraan dan tidak menggunakan sebarang kunci keselamatan LOTO, cangkuk kunci sambungan atau alatan stesen kunci pengurusan. Penyelenggaraan berlangsung selama satu jam, pada jam 4:45 pagi, penyelia barisan pengeluaran Zhou menetapkan semula suis henti kecemasan utama dan secara lisan memaklumkan operator untuk tidak memulakan peralatan buat sementara waktu; disebabkan oleh bunyi bising jentera bengkel dan halangan pada-komunikasi di tapak, operator tersilap menilai bahawa penyelenggaraan telah selesai dan terus menutup pintu keselamatan peralatan dan memulakan barisan pengeluaran pengecapan.
Pada masa ini, Jiang masih berada di kawasan operasi acuan alat mesin. Peralatan itu serta-merta menutup acuan, menghasilkan daya pemerasan yang besar. Kakitangan penyelenggaraan tidak mempunyai masa untuk berpindah dan mengalami mampatan mekanikal yang teruk di tempat kejadian. Selepas 120 di-menyelamatkan tapak, telah disahkan bahawa mereka meninggal dunia walaupun ada usaha.
Dalam-analisis mendalam:Empat kelemahan pengurusan LOTO utama digabungkan, dan garis pertahanan keselamatan telah hilang sepenuhnya.
Pasukan penyiasat menjalankan-penyiasatan tapak, memantau rakaman video dan menyoal kakitangan, menyusun pelbagai peringkat pelanggaran dalam kemalangan itu, semuanya menunjukkan kegagalan sistematik sistem tagout Lockout LOTO perusahaan:
Kesedaran keselamatan pekerja kurang, dan mereka lazimnya meninggalkan langkah teras LOTO.
Pasukan itu telah lama membentuk tabiat pelanggaran "hanya menekan butang berhenti kecemasan, tiada tagout LOTO". Kakitangan penyelenggaraan umumnya percaya bahawa pembersihan kerosakan buat sementara waktu tidak memerlukan proses penguncian yang rumit dan tidak tahu bahawa suis henti kecemasan hanya memutuskan bekalan kuasa buat sementara waktu, litar utama masih bertenaga, dan terdapat risiko permulaan yang tidak disengajakan; bengkel tidak menetapkan Stesen Kunci Pengurusan (stesen pengurusan kunci berpusat) piawai, loker keselamatan, cangkuk kunci sambungan berbilang-orang dan label amaran ditimbun secara rawak, menyusahkan pekerja untuk mengakses, seterusnya menggalakkan pelanggaran operasi.
Sistem pengurusan LOTO perusahaan telah dilaksanakan di atas kertas.
Perusahaan itu telah menulis prosedur operasi pengasingan tenaga, tetapi ia tidak membahagikan titik penguncian eksklusif untuk setiap peralatan, tidak menyediakan alat LOTO padanan yang mencukupi seperti cangkuk kunci sambungan, kunci pemutus litar dan kunci injap untuk mesin setem; tiada stesen kerja penyimpanan kunci tetap, bilangan kunci keselamatan tidak mencukupi, dan tiada cangkuk kunci sambungan yang saling mengunci semasa berbilang orang menjalankan penyelenggaraan, tidak dapat mencapai satu-orang-satu-kunci dan penguncian bersama.
Latihan keselamatan dan-penyeliaan tapak tidak hadir sepenuhnya.
Latihan LOTO khas untuk pekerja baru dan lama hanyalah formaliti, tanpa amalan sebenar menghentikan - mengasingkan - mengunci - mengesahkan litar elektrik. Semasa penyelenggaraan syif malam, tiada penyelia keselamatan-sepenuh masa diatur, tiada mekanisme pengesahan penyelenggaraan bersatu di kalangan pasukan, dan hanya penghantaran maklumat operasi secara lisan digunakan, yang terdedah kepada penyelewengan maklumat.
Pemeriksaan keselamatan harian tidak memeriksa bahaya pelanggaran LOTO.
Pemeriksaan keselamatan bengkel hanya tertumpu kepada kapasiti peralatan dan tidak pernah memeriksa pelaksanaan penguncian dalam operasi penyelenggaraan. Untuk pelanggaran serius seperti-penyelenggaraan tidak terjamin jangka panjang dan memintas perlindungan keselamatan, ia tidak dihentikan atau dinilai, dan dari masa ke masa, titik buta keselamatan utama telah terbentuk.
